高額療養費の支給及び限度額適用認定証等の交付について

公開日 2017年03月01日

最終更新日 2017年07月21日

(1)高額療養費の支給について

 医療機関の窓口で支払った一部負担金が、「高額療養費自己負担限度額(月額)」を超えた場合、申請により認められれば、その超えた額が「高額療養費」として支給されます。

 

 【 注 意 】

  • 「高額療養費」については、前年(1月から7月までは前々年)の所得によって所得区分を判定し、「自己負担限度額(月額)」が決定されます。ただし、世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)および国民健康保険被保険者全員の所得を明らかにしておく必要があります。
  • 院外処方の薬局分は「高額療養費」の対象になりますが、差額ベット代や食事代は対象になりません。
  • 70歳未満の方と70歳以上の方(後期高齢者医療制度対象者は除く)とでは、自己負担限度額や計算方法などが異なります。
  • 「高額療養費」の支給については、診療月から3か月から4か月の日数を要します。

 

(2)家族(世帯)で高額療養費の合算ができる場合について

 同じ世帯の70歳未満の国民健康保険被保険者の中で、同一月に、同一医療機関(同一医療機関であっても、医科と歯科、外来と入院は別々)で21,000円以上の医療費を支払った人が複数いる場合には、それらを世帯合算することができ、その合計額が限度額(算定基準額)を超えれば「高額療養費」の対象になります。

 

(3)70歳未満の方の高額療養費について

 70歳未満の国民健康保険被保険者のうち、同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関(同じ医療機関であっても、医科と歯科、外来と入院は別々となります)で、下表の限度額を超えて一部負担金を支払った場合は、申請により認められれば、その超えた額が高額療養費として支給されます。

 なお、事前に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関に「限度額適用認定証」と国民健康保険被保険者証を提示した場合、医療機関ごとの窓口での支払いが『自己負担限度額(月額)』までとなります。ただし、国民健康保険税に滞納がある場合は交付できません。

 

★70歳未満_高額療養費_算定基準額【基準額1】 平成27年1月以降

適用区分 所得区分
(年間所得)
自己負担限度額(月額)
【過去12か月の間で高額療養費の支給に該当した月が3回目まで】
4回目以降
901万円超  252,600円+(総医療費-842,000円)×1%   140,100円
600万円超
 901万円以下
 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%    93,000円
210万円超
 600万円以下
  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%    44,400円
210万円以下  57,600円    44,400円
市民税非課税世帯  35,400円    24,600円
  • 年間所得とは、総所得金額等から国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除(33万円控除)後の金額のことです。また、世帯に属する国民健康保険被保険者の年間所得をすべて合算して自己負担限度額が決まります。ただし、国民健康保険に加入していない世帯主の年間所得は除きます。
  • 市民税非課税世帯とは、世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者全員に市民税が課税されていない世帯のことです。
  • 4回目以降は、過去12か月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額(多数回該当)を超えた額が支給されます。
  • いずれかの適用区分に該当するためには、世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者全員の前年(1月から7月までは前々年)の所得を確定申告等により明らかにしておく必要があります。

 

【70歳未満の方の高額療養費の計算方法】

  • 暦月(1日~末日)ごとの受診について計算
  • 医療機関ごとに計算
  • 同じ医療機関でも医科と歯科、外来と入院はそれぞれ別計算
  • 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外
  • 国民健康保険に加入する家族全員のすべての医療費を合算することはできませんが、同じ医療機関における自己負担額では限度額を超えない場合であっても、70歳未満の国民健康保険に加入する家族の中で、同じ月の複数の医療機関における自己負担額が21,000円以上であるものについては、世帯合算することができます。

 

(4)70歳以上75歳未満の方の高額療養費について

 70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者については、一人で、同じ月に、複数の医療機関で治療を受けたときに支払う自己負担額が、下表の限度額を超えて支払った場合は、申請により認められれば、その超えた額が高額療養費として支給されます。

 なお、事前に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて、医療機関に「限度額適用・標準負担額減額認定証」と国民健康保険被保険者証を提示した場合、医療機関ごとの窓口での支払いが『限度額』までとなります。

 また、国民健康保険制度の改正により、70歳以上75歳未満の方の高額療養費制度平成29年8月1日』から平成30年8月1日』から2回に分けて改正されます。

 しかし、今後、状況等により制度内容が変更となる場合があります。

 

①70歳以上75歳未満_高額療養費_算定基準額 ~平成29年7月まで

所得区分 外来の限度額
(個人単位)
【基準2】
外来+入院の限度額
(世帯単位)
【基準3】
現役並み所得者 44,400円  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円】
一 般 12,000円  44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円  24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円  15,000円

 

②70歳以上75歳未満_高額療養費_算定基準額 <改正1 : 平成29年8月から平成30年7月まで

所得区分 外来の限度額
(個人単位)
【基準2】
外来+入院の限度額
(世帯単位)
【基準3】
現役並み所得者 57,600円  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円】
一 般 14,000円
*年間限度額144,000円
 57,600円
過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円  24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円  15,000円

赤字が改正される部分

*「一般の外来(個人単位)」について、医療費の自己負担額の年間(8月1日から翌年7月31日まで)の合計額に対して「144,000円」の自己負担限度額(年額)が新たに設けられました。該当する場合は、申請により認められれば、自己負担額限度額(年額)を超えた額が高額療養費として支給されます。ただし、②については平成29年8月1日から平成30年7月31日までの間に医療機関に外来で通院したものが対象となります。

 

③70歳以上75歳未満_高額療養費_算定基準額 <改正2 : 平成30年8月から

所得区分 外来の限度額
(個人単位)
【基準2】
外来+入院の限度額
(世帯単位)
【基準3】
現役並み所得者1
年間所得901万円超
廃止  252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円
現役並み所得者2
年間所得600万円超
     901万円以下
廃止  167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円
現役並み所得者3
年間所得210万円超
     600万円以下
廃止   80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円
一 般 18,000円
【*年間限度額144,000円】
  57,600円
【過去12か月の間に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円】
低所得者Ⅱ 8,000円  24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円  15,000円

赤字が改正される部分

※「現役並み所得者」の限度額が見直しされ、年間所得に応じた3つの区分に変更されます。また、これに伴ない「外来(個人単位)」の限度額が廃止されます。

※年間所得とは、総所得金額等から国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除(33万円控除)後の金額のことです。また、世帯に属する国民健康保険被保険者の年間所得をすべて合算して自己負担限度額が決まります。ただし、国民健康保険に加入していない世帯主の年間所得は除きます。

*「一般の外来(個人単位)」について、医療費の自己負担額の年間(8月1日から翌年7月31日まで)の合計額に対して「144,000円」の自己負担限度額(年額)が設けられています。該当する場合は、申請により認められれば、自己負担限度額(年額)を超えた額が高額療養費として支給されます。ただし、③については平成30年8月1日以降に医療機関へ外来で通院したものが対象となります。

 

【①から③までの共通事項】

  • 高額療養費の支給額算定に際しては、【基準2】の限度額を適用後に【基準3】の限度額を適用します。
  • 現役並み所得者とは、国民健康保険加入者で70歳以上75歳未満の方のうち、1人でも基準所得以上(市民税課税所得が145万円以上)の方が同一世帯にいる方。ただし、70歳以上75歳未満の方の年収の合計が2人以上の世帯で520万円未満、単身世帯で383万円未満の方は、申請により「一般」となります。また、昭和20年1月2日以降生まれの70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯では、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者について、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合は「一般」となります(旧ただし書所得とは、前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式・土地・建物等の譲渡所得金額などの合計額から基礎控除額(33万円)を控除した額です。ただし、雑損失の繰越控除額は控除しません。)。
  • 「低所得者Ⅱ」とは、世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者全員が市民税非課税である世帯に属する方。
  • 「低所得者Ⅰ」とは、世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者全員が市民税非課税である世帯に属する方で、かつ、各所得(収入-必要経費)がいずれも0円。ただし、公的年金等の控除は80万円まで(年金収入≦80万円)。
  • 低所得者Ⅰまたは低所得者Ⅱの方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、市の窓口にて申請してください。ただし、限度額適用認定を受けるには、世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者全員の前年(1月から7月までは前々年)の所得を確定申告などにより明らかにしておく必要があります。

 

【70歳以上75歳未満の方の高額療養費の計算方法】

  • 暦月(1日~末日)ごとの受診について計算
  • 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担額は、世帯内の70歳以上75歳未満の人の負担額を合算して計算
  • 病院や診療所、医科や歯科の区別なく合計して計算
  • 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外

〈外来(個人単位)の場合〉

 病院や診療所の窓口で一部負担額を支払います ⇒ 診療月ごとに外来で支払った一部負担額を合計します ⇒ その合計負担額が【基準2】の限度額を超えた場合、申請により認められれば、その超えた額が高額療養費として支給されます。

〈入院の場合〉

 病院や診療所の窓口では、【基準3】の限度額までの額を支払い、その額を超える分を支払う必要はありません。

〈世帯で入院及び外来が複数ある場合〉

 70歳以上75歳未満の方が同じ診療月に外来または入院により窓口で一部負担額(外来(個人単位)で高額療養費として支給された額は除く)を支払った場合は、それらを世帯合算します ⇒ その世帯合算した額が【基準3】の限度額を超えた場合、申請により認められれば、その超えた額が高額療養費として支給されます。

〈〈75歳到達月の自己負担限度額の特例について〉〉

 75歳を迎える方の誕生月については、誕生日前の国民健康保険制度と、誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来の額の2分の1になります。

【75歳到達月の計算方法】

①まず75歳を迎えられる方について、外来のみの場合は【基準2】の限度額の2分の1の額を、外来と入院がある場合は【基準3】の限度額の2分の1の額を適用して高額療養費を計算します。

②なお負担すべき額がある場合(上記〈世帯で入院及び外来が複数ある場合〉を参照)は世帯合算し、通常の【基準3】の限度額を適用して高額療養費を計算します。

 

(5)70歳未満と70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯の高額療養費の世帯合算について

 70歳未満と、70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者が同一世帯にいる場合も、高額療養費の世帯合算をすることができます。

【計算方法】

①まず70歳以上75歳未満の方について、外来(個人単位)の限度額(【基準2】)を適用し、次に70歳以上75歳未満の方の外来+入院(世帯単位)の限度額(【基準3】)を適用して世帯単位の限度額を算出します。

②70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額と①で算出した額を合算し、70歳未満の方の所得区分の自己負担限度額(【基準1】)を適用し、その合算した額が限度額(【基準1】)を超えた場合、申請により認められれば、その超えた額が高額療養費として支給されます。

 

(6)限度額適用認定証等の交付について

 入院や外来で医療費が高額になる場合には、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、医療機関ごとでの1か月の支払いが自己負担限度額(上記【基準1】、【基準2】、【基準3】)までとなります。

 必要な場合は、関係書類を添えて市の窓口へ申請してください。

 なお、「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」の有効期限は、毎年7月31日までとなっています。8月以降も引き続き使用する場合は、更新の手続きが必要となります。

【対象者】

  • 限度額適用認定証 ⇒ 70歳未満の市民税課税世帯の方
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証 ⇒ 市民税非課税世帯の方

〈 重 要 〉

  • 70歳未満の方は、全員が交付対象となります。ただし、国民健康保険税に滞納がある場合は交付できません。
  • 70歳以上の市民税課税世帯の方は、高齢受給者証と国民健康保険被保険者証の提示により、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
  • 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けるためには、世帯主(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)及び国民健康保険被保険者全員の前年(1月から7月までは前々年)の所得を確定申告などにより明らかにしておく必要があります。なお、所得が不明の方がいる場合は交付できません。

【申請に必要なもの】

  • 「限度額適用認定申請書」または「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(窓口にあります)
  • 保険証(限度額適用認定を受ける被保険者のもの)
  • 個人番号カードまたは通知カード(世帯主及び限度額適用認定を受ける被保険者のもの)
  • 申請者(届出者)の本人確認のできるもの(運転免許証、個人番号カード、パスポートなど)
  • 承諾書(住民票上の同一世帯以外の方が代理申請される場合)

【申請場所】

本庁市民課保険年金係または各支所振興課

【関連書類】

限度額適用認定等申請書(70歳未満用)[PDF:83KB]

限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上用)[PDF:81KB]

承諾書(代理人用)[PDF:122KB]

 

(7)高額療養費の支給申請について

 上記(3)、(4)、(5)において、高額療養費として支給を受けることができる場合は、次の関係書類を添えて市の窓口へ申請してください。

【申請に必要なもの】

  • 高額療養費支給申請書(窓口にもあります)
  • 領収書
  • 保険証(治療等を受けた被保険者のもの)
  • 認印
  • 世帯主の銀行預金等の口座番号がわかるもの(世帯主以外の方が受けとる場合は「受領委任状(申請書に記載欄あり)」が必要です)
  • 個人番号カードまたは通知カード(世帯主及び治療等を受けた被保険者のもの)

【申請場所】

本庁市民課保険年金係または各支所振興課

【関連書類】

高額療養費支給申請書[PDF:73KB]

 

【関連リンク】

 ・高額医療・高額介護合算制度について(井原市HP)

 ・入院時食事療養費(入院した時の食事代)について(井原市HP)

 ・65歳以上の方が療養病床に入院する場合の食事代及び居住費について(井原市HP)

 ・70歳以上の方へ(高齢受給者証の交付について)(井原市HP)

 ・国民健康保険(負担割合・自己負担限度額など)に係る所得の申告について(井原市HP)

 ・療養費の支給について(井原市HP)

 ・国民健康保険で受けられる給付について(井原市HP)

 ・国民健康保険におけるマイナンバーについて(井原市HP)

 ・国民健康保険に係る本人確認について(井原市HP)

 ・国民健康保険について(トップページ/井原市HP)

 

<お問い合わせ>
 ・市民生活部 市民課 保険年金係
  住所:〒715-8601
     岡山県井原市井原町311番地1 本庁舎1階北側
  TEL:0866-62-9514
  E-Mail:shimin@city.ibara.lg.jp

 ・芳井支所 芳井振興課
  住所:〒714-2111
     岡山県井原市芳井町吉井253番地1
  TEL:0866-72-0110

 ・美星支所 美星振興課
  住所:〒714-1406
     岡山県井原市美星町三山1055番地
  TEL:0866-87-3111

 

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