第三者行為求償について

　介護保険サービスを利用する場合、費用の１割から３割を利用者が負担し、残りの９割から７割を介護保険給付（市）で負担しています。ただし、交通事故等の第三者による行為が原因で介護保険サービスを利用した場合、その費用は加害者である第三者が負担すべきものとなります。

　その場合、利用者負担分は、被保険者（被害者）が直接加害者に請求していただくこととなりますが、介護保険給付（市）分は、被保険者が加害者に対して有する損害賠償請求権を保険者である井原市が代位取得し、加害者に請求することになります。

　このように、第三者行為（交通事故等）が原因で受けた損害を補填するための求償行為を「第三者行為求償」といいます。

第三者行為（交通事故等）の届出について

 　交通事故等の第三者による不法行為による被害に係る求償事務の取組み強化のため、介護保険法施行規則（平成１１年厚生省令第３６号）の改正により、平成２８年４月１日から、第三者行為により介護保険サービスを受ける場合、第１号被保険者（６５歳以上）は市への届出が義務となりました。

必要な届出書類について

〇01_第三者行為による傷病届[XLSX：24KB]（記入参考例あり）

・第三者行為により介護サービスが必要となったことを届出する書類です。※加害者の自賠責及び任意保険加入状況が不明な場合は、加害者の保険会社に作成（記入）を依頼してください。

〇02_事故発生状況報告書[XLSX：54KB]（記入参考例あり）

・事故の発生場所や、発生したときの状況などを記載する書類です。※内容はできる限り詳しく記入してください。医療保険で既に作成しているものがあれば、写しでも可です。

〇03_同意書[XLSX：16KB]（記入参考例あり）

・被保険者が加害者に対して有する損害賠償請求権のうち、介護保険給付費は井原市が権利を取得すること及び井原市が求償を行う上で必要な情報提供について同意をいただく書類です。※被保険者が作成してください。

〇交通事故証明書

・交通事故を証明する書類で、自動車安全運転センターが発行します。※すでに保険会社等がお持ちの場合は、写しでも可です。

〇04_交通事故証明書入手不能理由書[XLS：35KB]（記入参考例あり）

・交通事故証明書が取得できない場合は、「交通事故証明書入手不能証明書」を添付してください。

〇その他

・示談書の写しなど参考になる書類等がありましたら添付してください。

・傷病届の記入にあたって（R4.11.14~）（井原市）[DOC：50KB]

 

【参考：関係通知】

第三者行為の届出義務化等に係る留意事項について（平成２８年３月３１日）介護保険最新情報vol.540[PDF：2MB]

第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るＱ＆Ａの改正について（平成２８年３月３１日）介護保険最新情報vol.541[PDF：252KB]

 

【参考：関係法令】

〇介護保険法（抜粋）

（損害賠償請求権）

第２１条

１．市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

２．前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。

３．市町村は、第一項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納の事務を国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。

 

〇介護保険法施行規則（抜粋）

（第三者行為による被害の届出）

第３３条の２　介護給付、予防給付又は市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、第一号被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければならない。

一　届出に係る事実

二　第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）

三　被害の状況