居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書について

  介護サービス計画・介護予防サービス計画を作成依頼、介護予防ケアマネジメントを依頼する際には、あらかじめ井原市へ計画等作成依頼届出書の提出が必要です。

※届出書の提出がない場合、介護サービスに関する全ての費用について、償還払い（被保険者が一旦費用の全額を負担し、後日申請の上、7割から9割の給付を受ける方法）となる場合があります。

居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書の提出が必要な場合

●被保険者が初めて介護サービス計画・介護予防サービス計画の作成、介護予防ケアマネジメントを依頼するとき

●小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護を利用するとき

●井原市へ届け出ている居宅介護（予防）支援事業所を変更するとき

　（※受託事業者の変更も含む）

●新規認定、更新、区分変更申請により、介護区分が変わるとき（要介護→要支援、要支援→要介護）

　（※同じ支援事業所であっても依頼する計画の内容が変わるため届出が必要）

●転入などにより新たに井原市の被保険者になったとき

●介護給付と予防給付をまたいだ要介護度を見込んで、申請をするとき

　（※認定結果が出てからではなく、暫定ケアプランを作成するとき）

●介護保険施設退所後に居宅でサービスを利用するとき

　（※介護保険施設入所前に計画作成を依頼していた支援事業所であっても原則再提出が必要）

届出書様式の区分欄について

【新規】

●これまでサービスの利用がなく、初めて届出書を提出するとき

 (※サービス開始日を記入）

【変更】

●井原市へ届け出ている居宅介護（予防）支援事業所から変更するとき

●同じ支援事業所であっても、介護区分が変わるとき

●介護予防支援、介護予防ケアマネジメントにおいて受託事業所を変更するとき

　（※変更の場合は、変更年月日を記入）

小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス等の利用の有無

●小規模多機能型居宅介護のサービスを開始する月において、開始前に居宅サービス計画等に基づく居宅サービスを利用していた場合には、「利用あり」にチェックしてください。

●月初めからサービスを開始する場合は、必ず「利用なし」になります。

暫定ケアプランでサービスを利用した場合の居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書の取扱いについて

●暫定ケアプランとは、要介護認定の結果が出ていない被保険者が、居宅サービスを利用するために、暫定的に作成されるケアプランです。

●詳細についてはこちらをご確認ください。

暫定居宅サービス計画・介護予防サービス計画でサービス利用していた場合の給付管理事務取扱いの変更について [PDFファイル／110KB]

住所地特例施設の介護予防サービス計画作成、介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書について

【保険者が井原市で、他市の住所地特例施設に入所・入居している場合】

(1)井原市様式の居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書と介護保険被保険者証原本を、施設所在市町村に提出してください。

(2)施設所在地市町村から井原市に、提出書類が送付され、井原市から被保険者へ介護保険被保険者証を郵送します。

(※居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書の取扱いは井原市になります。）

【保険者が他市で、井原市の住所地特例施設に入所・入居している場合】

(1)保険者市町村様式の居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書と介護保険被保険者証原本を、井原市に提出してください。

(2)井原市から保険者市町村に、提出書類を送付し、保険者市町村より被保険者へ介護保険被保険者証が郵送されます。

(※各保険者によって居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書の取扱いが異なるため、保険者市町村への事前確認をお願いします。)

関連書類

※ダウンロードします

（井原市内）居宅介護支援事業所等一覧 [PDFファイル／60KB]

居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／39KB]

委任状[Excelファイル／29KB]

根拠法令等 [PDFファイル／99KB]